الاسم (Name)

الجنسية (Nationality)

تاريخ الميلاد (Date of birth)

الجنس (Sex)
ذكر (male)(femal)أنثى
الوزن (Weight)

الطول (Height)

تاريخ الصدمة / الجلطة/ المرض (History of trauma/stroke/illness)

التنفس (breathing)

طبيعي (normal)

نعم (yes)(No)لا

أنبوبة قصبة التنفس (breathing tube)

نعم (yes)(No)لا

آلة التنفس الصناعي(ventilator machine)

نعم (yes)(No)لا

بلع الطعام(bolt)

طبيعي(normal)

نعم (yes)(No)لا

أنبوبة للمعدة من الأنف (Stomach tube from the nose)

نعم (yes)(No)لا

أنبوبة المعدة (Stomach tube)

نعم (yes)(No)لا

البول/ البراز (Urine/faeces)

طبيعي يستطيع التحكم (Naturally, he can control)

نعم (yes)(No)لا

سلسل البول (incontinence)

نعم (yes)(No)لا

فغر القولون (Colostomy)

نعم (yes)(No)لا

يحتاج أوكسجين(He needs oxygen)

نعم (yes)(No)لا

فغر الصائم(jejunostomy;)

نعم (yes)(No)لا

الآفات الجلدية / تقرحات السرير (Skin lesions/bed sores)

نعم (yes)(No)لا

أورام سرطانية (carcinoid tumors)

نعم (yes)(No)لا

مرض السكري (diabetes)

نعم (yes)(No)لا

ارتفاع ضغط الدم (Hypertension)

نعم (yes)(No)لا

أمراض معدية (Infectious diseases)

نعم (yes)(No)لا

مرض الصرع(Epilepsy)

نوبات غير متكررة (Infrequent seizures)

نعم (yes)(No)لا

نوبات متكررة(Frequent seizures)

نعم (yes)(No)لا

المشي (Walking)

يمشي مستقلاً دون مساعده(Walks independently without assistance)

نعم (yes)(No)لا

يمشي بمساعدة أحد أو أداه(Walks with the help of someone or something)

نعم (yes)(No)لا

لا يتحرك(Not Moving)

نعم (yes)(No)لا

الحالة العقلية(mental state)

جيد(good)

نعم (yes)(No)لا

يتجاوب و يتعاون(Respond and cooperate)

نعم (yes)(No)لا

لا يتعاون(not cooperating)

نعم (yes)(No)لا

مصاب بإضطرابات عقلية (He suffers from mental disorders)

نعم (yes)(No)لا

الحالة الوظيفية(Functional status)

مستقل(independent)

نعم (yes)(No)لا

جزئياً (partially)

نعم (yes)(No)لا

مستقل بشكل عامل لعمل أي نشاط أنشطة الحياة اليومية (Independently working for any activity of daily living activities)

نعم (yes)(No)لا

مشاكل طبية مهمة أخرى , حددها رجاءاً (Other important medical problems, please specify)

نعم (yes)(No)لا
حدد المشاكل (Identify problems)

فيديو قصير للمريض يمكنكم ارساله عبر الواتساب سيساعدنا كثيراً على اتخاذ قرار قبول العلاج في المصحة (A short video of the patient that you can send via WhatsApp will help us a lot in making the decision to accept treatment in the clinic)

Δ